این
پرسشنامه دارای 41 سوال بوده و هدف آن ارزیابی ابعاد صمیمیت زناشویی (صمیمیت
عاطفی، صميمت روانشناختي، صميمت عقلاني، صميمت جنسي، صميمت بدني، صميمت معنوي،
صميمت زيباشناختي، صميمت اجتماعي- تفريحي) می باشد. طیف پاسخگویی آن در هر سوال از
عدد 1 تا 10 مشخص گردیده است و لذا، احتیاجی به محاسبه امتیاز هر گزینه ندارد. در
جدول زیر ابعاد پرسشنامه و نیز سوالات مربوط به هر بعد ارائه شده است: